Ce questionnaire doit être rempli par le partenaire soumis et remis à la personne dominante. Il permet d'établir un point de départ dans l'identification des limites.

Pour chacun des items, vous devez donner DEUX réponses: D'abord, écrivez OUI ou NON suite à chacun des items de la liste pour indiquer si vous avez DÉJÀ ESSAYÉ cette activité

Ensuite, indiquez, pour chaque item, comment vous percevez cette activité en la notant sur une échelle de 0 à 5 ou en indiquant NON. Un "NON" signifie que vous ne pratiquerez jamais cette activité sous aucune condition

0 (zéro) > indique que vous n'avez aucun désir de pratiquer cette activité et que vous n'aimez pas la pratiquer

1 (un) > indique que vous ne voulez ou n'aimez pas cette activité, mais que vous ne vous objecteriez pas si on vous le demandait

2 (deux) > indique que vous êtes prêt à pratiquer cette activité, mais elle ne vous attire pas particulièrement

3 (trois) > indique que vous aimez normalement cette activité, du moins d'une façon irrégulière ou occasionnelle

4 (quatre) > indique que vous aimez cette activité, et aimeriez la pratiquer sur une base régulière

5 (cinq) > indique que cette activité vous attire beaucoup, et que vous aimeriez la pratiquer aussi souvent que possible

N'hésitez pas à compléter le présent questionnaire de façon à inclure toute information que vous jugez pertinente et/ou que la personne dominante devrait connaître

Attouchements et godes

Expérience Acceptation

OUI

NON

0 à 5

Commentaire

Chatouiller

Cubes de glace sur le corps

Cubes de glace anal

Cubes de glace vaginal

Le cunnilingus

Dilatation anale

Dilatation vaginale

Dildo ( sucer )

Dildo ( pénétrée par )

Dildo ( porter un )

Dildo vaginal

Double pénétration

Fellation ( donner ) avec pouvoir de se retirer

Fellation ( donner ) sans pouvoir de se retirer ( irrumation )

Fisting anal

Fisting vaginal

Gode anal ( public sous les vêtements )

Gode anal ( grand )

Gode anal ( petit )

Gode vaginal ( grand )

Gode vaginal ( petit )

Gode vibrant

Les boules de geisha

Homage avec la langue ( non sexuel )

Jeu oral / anal ( rimming )

Massage donner

Massage recevoir

Masturbation imposée

Masturbation ( donnant )

Masturbation ( recevant )

Sexe anal

Sexe génital ( pour les femmes )

Insertion d'objet divers ( petit ) anal

Insertion d'objet divers ( grand ) anal

Insertion d'objet divers ( petit ) vaginal

Insertion d'objet divers ( grand ) vaginal

Spéculum anal

Spéculum vaginal

Triple pénétration

Visite gynécologique poussée

Bondage

Expérience Acceptation

OUI

NON

0 à 5

Commentaire

Barres d'écartèlement

Liens multiples

Liens plusieurs jours

Liens publics ( sous les vêtement )

Bondage léger

Bondage lourd, difficile

Bondage longue période

Bondage de poitrine

Bondage complexe avec corde ( Japanese bondage )

Branks ( outils dans la bouche, vagin et anus, pour ensuite grandir, habituellement à l'aide d'un ajustement par vis

Carcan

Carcan à seins

Croix de St André

Dormir attachée

Enchaîner

Entrave et fers

Epingles à linge

Ficeler le corps

Harnais ( cuir )

Harnais ( cordes )

Immobilisation

Menottes en cuir

Menottes en métal

Menottes et fers ( Manacles and irons )

Pince aux seins ( unique )

Pinces aux seins ( multiples )

Poids aux seins

Pince sur le sexe ( unique )

Pinces sur le sexe ( multiples )

Poids sur le sexe

Se tenir debout dans un coin

Suspension ( en position debout )

Suspension ( à l'envers )

Suspension ( à l'horizontale )

Suspension ( à la croix de St André )

Exhibitions

Expérience Acceptation

OUI

NON

0 à 5

Commentaire

Dance érotique ( en public )

Dance érotique ( en privé )

Exhibitionnisme ( devant des amis )

Exhibitionnisme ( devant des étrangés )

Exposition publique

Vidéo ( regarder d'autres personnes )

Vidéo ( enregistrement de vous même )

Voyeurisme ( regarder d'autres personnes )

Voyeurisme ( votre personne dominante avec d'autre )

Voyeurisme ( votre personne dominante avec votre partenaire )

Flagellations

Expérience Acceptation

OUI

NON

0 à 5

Commentaire

Claques au visage

Cravachage ( général )

Cravachage ( fesses )

Cravachage ( cuisses )

Cravachage ( dos )

Cravachage ( seins )

Correction ( recevoir une ) ( douce )

Correction ( recevoir une ) ( dure )

Fessée dure

Fessée légère

Fessée avec brosse à cheveux

Fessée par dessus le genoux ( over the knee spanking )

Fessée avec raquette en bois

Fessée sur les genoux

Fouetter

Fouetter les seins

Fouetter les parties génitales

Martinet sur les fesses

Martinet sur la poitrine

Martinet sur le sexe

Martinet général

Palettes en bois ( wooden paddles )

Marques

Expérience Acceptation

OUI

NON

0 à 5

Commentaire

Anneaux sur les seins

Anneaux sur le sexe

Se faire marquer ( branding )

Tatouage

Ordres

Expérience Acceptation

OUI

NON

0 à 5

Commentaire

Agenouiller ( S' ) ( sur une règle en punition )

Cage ( se faire enfermer dans une )

Le chiot humain ( être promenée en laisse )

Le chiot humain ( général )

Le chiot humain ( manger à quatre pattes )

Cellules ( se faire enfermer dans )

Chasteté forrcée ( moralement )

Chasteté forrcée ( physiquement )

Compétition ( avec d'autres personnes soumises )

Contrôle d'orgasme

Contrôle de respiration

Contrôle de l'utilisation de la salle de bain

Uro contrôlé sur ordre

Echange avec un autre couple

Echange avec plusieurs couples

Exercices ( forcés, obligatoire )

Fournie de nouveaux partenaires pour la personne dominante

Harem ( servitude avec d'autres personnes soumises )

Homosexualité imposée

Humiliation ( en privé )

Humiliation ( en public)

Humiliation ( verbale)

Interrogatoires

Lècher ( non sexuel )

Leçons ( en cas de mauvaise conduite )

Mise à genoux

La nudité forcée ( publique )

La nudité imposée ( en privé )

La nudité imposée ( avec d'autres personnes )

Obéir aux ordres

La privation sensorielle

La privation sexuelle ( à long terme )

La privation sexuelle ( à court terme )

La prostitution ( prétexte public )

La prostitution réelle

Règles de comportement restrictives

Restriction de parole ( quand, quoi )

Restriction de sommeil

Restriction des contacts visuels

Restriction des sens

Restriction sexuelle ( à court terme )

Restriction sexuelle ( à long terme )

Restriction de discours

Se faire donner à une autre personne dominante ( temporaire )

Se faire donner à une autre personne dominante ( permanent )

Se faire imposer de la nourriture

Se faire imposer des vêtements

Travaux ménagers ( faire )

Scènes et rites

Expérience Acceptation

OUI

NON

0 à 5

Commentaire

Adoration, vénération des bottes / souliers

Adoration, vénération des parties génitales

Adoration, vénération des pieds

Adoration, vénération des talons hauts

Initiation ( rites d' )

Rituels ( scènes à l'extérieur )

Rituels d'initiations

Scènes de prison

Scénes médicales

Scène religieuses

Scènes extérieures

Scènes de punition

Servitudes

Expérience Acceptation

OUI

NON

0 à 5

Commentaire

Servir

Servir de cendrier

Servir de domestique ( maid )

Servir de meuble

Servir de modèles pour séances de photos érotiques

Servir de serveur / serveuse

Servir d'objet sexuel

Servir oralement ( sexuel )

Servir comme toilette ( excréments )

Servir comme toilette ( urine )

Servir comme femme de chambre

Servir d'autres personnes dominantes ( supervisée )

Servir d'autres personnes dominantes ( non supervisée )

Servitude imposée

Tenues

Expérience Acceptation

OUI

NON

0 à 5

Commentaire

Avoir vêtements choisis pour vous

Bâillon ( général )

Bâillon ( boule )

Bâillon ( gode )

Bâillon (gonflable )

Bâillon ( linge )

Bâillon ( caoutchouc )

Bâillon ( mors de cheval )

Bâillon ( ruban adhésif )

Bandeau sur les yeux

Cagoule ( hood ) recouvrant toute la tête

Camisole de force

Ceintures de chastetées ( port )

Colliers ( porté en privé )

Colliers ( porté en public )

Corsets ( portés )

Enveloppée dans du Saran Wrap

Equipement de cuir ( leather restraints )

Habillement forcé

Lingerie ( portée )

Perçage temporaire ( play percing )

Perçage ( percing ) permanent

Porter bijouterie symbolique

Porter des talons hauts

Rasage ( poils du corps )

Rasage ( poils de la tête )

Uniforme ( port, infirmière, soubrettes, écolière )

Vêtements de cuir

Vêtements de latex / caoutchouc

Vêtements de spandex

Vêtements osés ( en privé )

Vêtements osés ( en public )

Tortures

Expérience Acceptation

OUI

NON

0 à 5

Commentaire

Abrasion

Aiguilles dans les seins

Aiguilles dans les fesses

Aiguilles dans le sexe

Asphyxie

Cathéter ( recevoir, cathétérisme )

Cire chaude

Couper ( se faire )

Douleur ( sévères )

Egratignures ( recevoir )

Egratignures ( donner )

Electricité

Etre mordue

Etranglement

Huile chaude sur organe génitaux

Se faire mordre

Tirer les cheveux

Torture avec de l'eau ( water torture )

Torture du sein en général

Torture des parties génitales

Tourmenter ( teasing )

Uro / Scato

Expérience Acceptation

OUI

NON

0 à 5

Commentaire

Avaler excréments

Avaler du sperme

Avaler de l'urine

Douche brune ( brown showers )

Douche dorée ( golden showers )

Lavement ( pour nettoyer )

Lavement ( rétention / punition )

Uro contrôlé sur ordre

Divers

Expérience Acceptation

OUI

NON

0 à 5

Commentaire

Esclave pony girl

Examens physiques

Hypnotisme

Injections

Jeux d'âge / jeux de rôles

Jeux d'animaux ( jeux de rôles )

Jouer le chien ( jeu de rôle, human Puppy dog )

Lutte

Mise aux enchères

Mommification

Partouzes ( participer à )

Recevoir services ( sexuel )

Service manuel ( donner )

Service manuel ( recevoir )

Sexe au téléphone ( au service de la personne dominante )

Sexe au téléphone ( au service d'un(e) ami(e) de la personne dominante )

Simulation d'abandon ( attachée dans bois )

Le kidnapping

Simulation d'un viol

Simulation d'un viol ( par groupe de personnes )

Zoophilie ( générale )

Zoophilie ( fellation )

Zoophilie ( pénétration )

Il est bien entendu que plusieurs items peuvent être réalisés en même temps, pour le plaisir commun du maître et de la soumise